Соматопсихология - направление медицинской психологии, занимающееся изучением влияния психологических факторов на возникновение ряда соматических заболеваний (бронхиальной астмы, гипертонической болезни, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, язвенного колита, нейродермита, неспецифического хронического полиартрита и др.).скачать скачать СОДЕРЖАНИЕ: ВВЕДЕНИЕ 4 Глава 1. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ 7 1.1. Психодинамические концепции и «гипотеза специфичности» психологических факторов в генезе психосоматозов 7 1.2. Стресс и «неспецифичность» роли психосоциальных факторов в генезе психосоматозов 10 1.3. Классификация психосоматических расстройств (по Е. Bleuler): 12 1.4. Психосоматическая личность и ее особенности 13 1.5. Нейрофизиологические предпосылки и патогенетические механизмы развития психосоматических расстройств 15
Глава 2. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 18 2.1. Психосоматические нарушения при сосудистой дистонии 18 2.2. Психопатологическая картина и личностный профиль больных с ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда 25 Глава 3. ПСИХОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА ДЫХАНИЯ 27 Глава 4. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА 31 4.1. Нарушение пищевого поведения 31 4.2. Психогенная тошнота и рвота 35 4.3. Функциональные запоры и поносы 36 4.4. Функциональные нарушения тонуса и моторики полых органов брюшной полости 39 Глава 5. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯТЫ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 43 Глава 6. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ 47 Глава 7. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ 52 Глава 8. ПСИХОГЕННЫЕ СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА 64 8.1. Возрастная периодизация сексуального поведения 64 8.2. Основные проявления нормальной сексуальной 66 активности взрослого 66 8.3. Причины психосексуальных расстройств 68 8.4. Сексуальные расстройства у мужчин 71 8.5. Сексуальные расстройства у женщин 75 Глава 9. ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА ЗДОРОВЬЯ 80 Глава 10. КОНЦЕПЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ 86 Глава 11. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГ>ИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В КЛИНИКЕ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 95 ИССЛЕДОВАНИЕ В КЛИНИКЕ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 95 11.1. Условия проведения экспериментально-психолог>ических исследований 97 11.2. Рекомендуемые методики экспериментально-психолог>ического исследования соматических больных 97 ПРИЛОЖЕНИЕ 101 ЛИТЕРАТУРА 128
ВВЕДЕНИЕ Психосо¬матическая проблема как таковая возникла в древности, когда у исто¬ков научной медицины стояли две школы, отражающие два подхода к трактовке общей концепции болезни: первая – гиппократическая школа Косса; вторая – школа первых анатомов Книдоса. Первая трактовала болезнь как расстройство отношений между субъектом и действительностью (динамическая, гуморально-духовная, «психосоматическая» концепция); вторая рассматривала бо¬лезнь как поражение какой-то материальной структуры (механичес¬кая, органная ориентация). Исходные формулы оценки болезни и больного при этом различны. В первом случае – «человек болен», во втором – «у человека есть болезнь». Это противопоставление (патология органа или патология отношения) проходит через всю историю медицины. В греческой философии была довольно распространенной мысль о влиянии души и духа на тело. В диалоге «Хармид» Платон рассказывал Сократу об одном юноше, который страдал головной болью: «Если будет хорошо с глазами, то хорошо пойдёт и с головой, а если будет хорошо с головой, то будет хорошо и всему телу, а тело нельзя лечить без души. Ибо от души идет всё - как доброе, так и злое, как на тело, так и на всего человека... А душа должна лечиться особыми целебными разговорами... Однако эти целебные разго¬воры должны быть и красивыми речами. Благодаря речам такого рода в душе преобладает благоразумие». Платон говорит в этом диалоге о том, что, по современным представлениям, определяет возможности психосоматического мышления и реагирова¬ния: благодаря излечению головы юноша сможет улучшить всю свою душевную жизнь. В связи с открытиями в XIX веке в области анатомии, микробио¬логии, нейрофизиологии, утверждением принципа целлюлярной па¬тологии Вирхова, в котором модель болезни основывалась на патологии органа, второе направление взяло верх. Нарастающая «техни¬зация» медицины надолго заслонила от врачей психологические сто¬роны заболевания больного и понятия «психосоматическое заболе¬вание», «психосоматическая медицина» укоренились повсеместно лишь в последние десятилетия. Автором термина «психосоматический» считается немецкий врач Heinroth, который в 1818 г. сформулировал: «Причины бессонницы обычно психически-соматические». В 1822 г. Jacobi ввел понятие «соматопсихический», чтобы подчеркнуть доминирование телесного в возникновении некоторых забо¬леваний. В 1824 г. Groos писал: «Если мы будем искать первопричину многообразнейших заболеваний, то найдем ее в непосредственном вред¬ном воздействии страстей на тело», таким образом, предполагая, что «сущность душевных болезней имеет психосоматическую природу». Отечественная медицина при изучении болезней исходит из признания единства соматического и психического, организма и личности во всей сложности их соотношений. М.Я. Мудров, С.П. Боткин, Г.А. Захарьин и другие под¬черкивали необходимость учета личностных особенностей больных, как в диагностике, так и терапии заболеваний. Проблеме психосоматических соотношений уделяли много внимания и такие исследователи, как К.М. Быков и И.Т. Курцин (1960), Г.В. Морозов и М.С. Лебединский (1972), Ф.Б. Бассин (1970,1972), Т.И. Царегородцев и Г.Х. Шингаров (1972), Д.Н. Исаев (1996) и многие другие. Психосоматическая медицина возникла (точнее, вновь возроди¬лась) как своеобразная реакция на узкий, локалистический подход в медицине (Николаева В.В., 1987). Кроме того, в ходе последних деся¬тилетий становилось все отчетливее понимание, что привычное раз¬деление между «органическими» и «функциональными» заболева¬ниями основано на спорных предпосылках, а болезни чаще возникают на почве множественных этиологических факторов. Из этого возник особый интерес к роли в болезни психологических и социальных факторов. Это тем более актуально, что по статистичес¬ким данным и самым осторожным оценкам примерно 1/3 больных, приходящих на прием к интернисту, страдают функциональными или эмоционально обусловленными расстройствами. Внутренние конфликты, невротические типы реакций или психореактивные свя¬зи обуславливают картину органического страдания, его длитель¬ность, течение и резистентность к терапии (Любан-Плоцца В., Пельдингер В., Крегер Ф., 1996). Психосоматические расстройства (от греч. psyche – душа, soma - тело) - нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых в наибольшей степени связано с нервно-психическими факторами, переживанием острой или хронической психологической травмы, специфическими особенностями эмоционального реагирования личности. Представление о тесной взаимосвязи самочувствия человека с его психическим, прежде всего эмоциональным, состоянием является одним из важнейших в современной медицине и медицинской психологии. Соматопсихология - направление медицинской психологии, занимающееся изучением влияния психологических факторов на возникновение ряда соматических заболеваний (бронхиальной астмы, гипертонической болезни, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, язвенного колита, нейродермита, неспецифического хронического полиартрита и др.). Изучение психологических механизмов и факторов возникновения и течения болезней, поиск связей между характером психического стрессового фактора и поражением определенных органов и систем лежат в основе психосоматического направления в медицине. Психосоматическая медицина представляет собой современную концепцию, науку о взаимоотношениях психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой. Она учитывает комплексные соматопсихосоциальные взаимодействия при возникновении, течении и терапии заболеваний. В последние годы наибольшую популярность приобретает психосоматический подход к любым забо¬леваниям, охватывающий проблемы внутренней картины здо¬ровья, конверсионных, соматогенных, соматизированных психи¬ческих и ипохондрических расстройств, реакций личности на бо¬лезнь, умирание, смерть, отрыв от семьи, симуляцию, а также искусственно продуцируемые расстройства, в том числе синдро¬мы Мюнхаузена (симуляция болезней, которые приводят к опера¬ции) и Полле (искусственное причинение болезни ребенку его собственной матерью) (Исаев Д.Н.,1996). В настоящее время психосоматическая медицина решает три важные вопроса: 1) вопрос о пусковом механизме патологического процесса и начальной стадии его развития; 2) почему один и тот же сверхсильный психологи¬ческий фактор у одних людей вызывает яркую эмоциональную реак¬цию и соответствующий комплекс вегето-висцеральных сдвигов, а у других людей эти сдвиги вообще отсутствуют; 3) почему психическая травма у одних людей вызы¬вает заболевание сердечно-сосудистой системы, у других – пище¬варительного аппарата, у третьих – дыхательной системы, у четвер¬тых – эндокринной системы и т.д. (проблема «выбора органа»). Глава 1. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ 1.1. Психодинамические концепции и «гипотеза специфичности» психологических факторов в генезе психосоматозов Психоаналитическая теория В основе психоаналитической теории лежат идеи внутриличностного конфликта - наличие в психике человека двух одинаковых по силе мотивов, но противоположных по направленности. Как правило, конфликт заложен в детстве и указывает на определенный тип личности. Например: развитие гипертонической болезни связана с внутриличностными конфликтами. При этом, для больных характерно стремление к социально-нормативному поведению с одной стороны, с другой стороны - стремление властвовать над окружающими. Эти два мотива - противодействие, при котором возникает психическая и физиологическая напряженность, обусловливающая повышение артериального давления. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациента с одной стороны: потребность в защите, опеке, поддержке окружающих, а с другой стороны - неприемлемость себя, этой потребности, вытеснение ее. Возникновение многих заболеваний можно понять на основе тенденции вытесненного влечения, которое проявляется через расстройство функции органа. Если эта тенденция – конверсия на орган – обратима, то речь идет о неврозе (истерия), но если же она не поддается обратному разви¬тию и приводит к деструкции органа, то речь идет о психосомати¬ческом заболевании (Jilliffe, 1939). Связь между психологическими феноменами и клиническими симптома¬ми получила название «гипотезы психосоматической специфич¬ности». Ортодоксальный психоанализ объяснял возникновение соматичес¬ких расстройств относительно просто: поражение той или иной системы органов зависит от содержания бессознательного конфликта. Напри¬мер, артроз сустава пальца возникает после того, как человек набрал номер телефона, ожидая неприятного разговора, а нервный зуд (экзема) есть ничто иное, как эквивалент полового акта, т.к. имеются все его фазы: нарастает напряжение и неудовольствие с потребностью разряд¬ки, затем сами действия (почесывание) и последующий спад напряжения (схема полового акта). В любом случае в бессознательной сфере имеется сексуальный конфликт, но невроз или сублимация не возникали, и в результате страдали внутренние органы. Неофрейдисты (Г. Салливан, Э. Фромм, К. Хорни) рассматривали психосоматическое заболевание более сложно – как результат наруше¬ния биологических и социальных механизмов адаптации к общеприрод¬ной и социальной среде. Например, психосоматическая специфичность усматривается не в сексуальном конфликте, а в неофрейдистском аспек¬те «выбора свободы и ответственности человека за то, что он выбирает». Э. Фромм, в частности, утверждает, что симптомы головной боли и бо¬лей в плечевом поясе есть своеобразная символизация эмоций озабочен¬ности человека, выражение трудностей несения «бремени свободы». С 50-х годов психосоматическая медицина связана с так называемой «групповой психодинамикой». Групповой конфликт ведет к социально нарушенным формам поведения, неврозам. Если нет возможности про¬явления этого бессознательного нежелания поддерживать контакт с группой в указанных формах, то «протест группе» выражается в сома¬тическом заболевании. Симптомы болезни символизируют конфликты между индивидом и его социальным окружением. «Теория психосоматической специфичности» Ф. Александера Врач и аналитик Франц Александер (Alexander F., 1891-1964) предложил обширную и связанную теорию объяснения психосоматических связей. Возникновение и течение болезней управляется тремя группами переменных: 1) личностная диспозиция («психодинамическая конфигурация с соот¬ветствующими процессами психологической защиты»), которая складывается с детства. 2) прово¬цирующая эмоциогенная жизненная ситуация, когда какие-либо переживания и события предшествуют болезни, оживляя центральный бессознательный конфликт. 3) определенная конституция - «соматическая подверженность» или «неполноценность органа» Эту «уязви¬мость» органа иногда именуют «конституциональньм фактором X», определяющим «выбор симптоматики». Ф. Александер большое значение придавал «вегетативному сопро¬вождению» эмоций в возникновении патологии органа. Если эмоция не отреагирована в действиях или в символической форме (конверсия), то это приводит к хроническим вегетативным сдвигам и в конечном итоге к деструкции органа. Чаще всего не могут свободно выражаться и реализовываться враж¬дебные, эротические импульсы, чувство вины и неполноценности. Их бессознательное подавление и приводит к хронической дисфунк¬ции органов. Концепция «личностных профилей» Ф. Данбар Американский врач F. Dunbar (1943) определила корреляцию между со¬матическими типами реакций и постоянными личностными пара¬метрами. Она изучила большое количество больных с различными соматическими заболеваниями и заметила значительное сходство в особенностях личности больных одной нозологии. В результате непосредственных клинических наблюдений она определила у 80% людей, имевших повторные несчастные случаи, характерный личностный профиль, который она назвала «личность, склонная к несчастьям». Это импульсивные, ведущие неупорядоченный образ жизни, любящие приключения люди, которые живут одним моментом, поддаются любому спонтанному порыву, не контролируют свою агрессивность в отношении других людей, особенно пользую¬тся авторитетом.Управление При этом они проявляют тенденцию к самонаказанию исходящую из неосознанного чувства вины. Ф. Данбар описала личность, склонную к ангинозным жалобам и развитию инфаркта миокарда. Такие люди описываются как выдер¬жанные, способные к деятельности с большой последовательностью и самообладанием, которые в состоянии отказаться от непосредственного удовлетворения своих потребностей ради достижения отдалённой цели. В последующем были описаны: «язвенная личность», «артрическая личность» и т.д., полагая, что личностные профили имеют важное диагностическое, прогностическое и терапевтическое значение. Ф. Данбар опи¬сывает и общие особенности, присущие всем больным с психосома¬тическими расстройствами. Эти особенности выражаются в инфантильности, сильной способности к фантазированию, в недо¬статочной включенности в ситуацию, больные часто не способны к словесному описанию тонких нюансов своих чувств и переживаний. Модель десоматизации-ресоматизац>ии М. Шура Развитие здорового ребенка М. Шур (1955) характеризует как про¬цесс «десоматизации». Грудные дети в силу их недоразвитых, недифференцированных психических и сома¬тических структур на внешние воздействия реагируют диффузно, соматически и бессознательно. Самые ранние детские реакции удовольствия и неудовольствия проявляются в некоординированной мышечной деятельности. Ребёнок отвечает на ситуацию страха двигательной бурей, эта тенденция может проявляться и позже. Психический и соматический элементы в реакциях у них еще нерасторжимо связаны друг с другом. По мере взросления соматических форм реагирования становится меньше и ребенок начинает позволять все более осознанные, когнитивные формы проработки опасностей и ситуаций страха (вторичные пси¬хические процессы, по Фрейду). М. Шур рассматривал психосоматическую регрессию (ресоматизация) как шаг назад к первоначальному уровню, на котором душа и тело еще реагировали как единое целое, соматически разряжая на¬пряжение. Ресоматизация возможна при «слабости» и нестабильно¬сти «Я», когда в отягощающих ситуациях активизируются бессозна¬тельные, невротические конфликты и под давлением неуверенности в себе может наступить регресс на инфантильно-соматические, фи¬зиологические формы реагирования. 1.2. Стресс и «неспецифичность» роли психосоциальных факторов в генезе психосоматозов Существует альтернативная гипотеза о том, что психические факторы играют неспецифическую роль в многофакторном переплетении причин болезней. Неспецифические теории возникновения психосоматических рас¬стройств подтверждаются и экспериментальными фактами на живот¬ных. При хроническом стрессе у животных развиваются психосомати¬ческие расстройства (например, пептическая язва), но у животных вряд ли имеются черты специфической личности или бессознательный психо¬логический конфликт, свойственные человеку. Теория условных рефлексов и кортико-висцеральная тео¬рия Русский физиолог И.П. Павлов (1849-1936) в рамках высшей не¬рвной деятельности различал условные и безусловные рефлексы. Безусловные (врожденные, подкорковые) рефлексы соответствуют тому, что понимается под инстинктами и побуждениями, и служат удовлетворению элементарных потребностей. Условные рефлексы прижизненны и являются результатом научения. При постро¬ении психосоматических теорий модель условных рефлексов оказа¬лась интересной. В частности, экспериментально показано, что при¬ступы бронхиальной астмы на введение антигена удается у животных условно-рефлекторно связать с акустическим сигналом уже через несколько подкреплений. А если выработать два условных рефлекса с противоположными реакциями и далее дать соответствующие раз¬дражители одновременно (моделирование т.н. экспериментального невроза), то подопытные животные демонстрируют поведенческие и вегетативные нарушения вплоть до необратимых органических поражений (гипертония, инфаркт миокарда). Позднее К.М. Быко¬вым и И.Т. Курциным (1960) была создана кортико-висцеральная гипотеза происхождения психосоматических заболеваний. Возник¬новение последних связывалось с первичным нарушением корко¬вых механизмов управления внутренними органами, обусловлен¬ными перенапряжением процессов возбуждения и торможения в коре мозга. На животных были экспериментально созданы модели невроза сердца, сосудов, желудка и кишечника. Хронический неспецифический стресс Г. Селье ввел понятие адаптационного синдрома, который, протекает различно в зависи¬мости от того, в какой исходной ситуации находится организм. Именно в фазе истощения происходит слом регулирующих меха¬низмов с необратимыми соматическими изменениями. Таким образом, общий адаптационный синдром может быть посредни¬ком между психосоциальным стрессом и психосоматическим за¬болеванием. Первые исследования проявлений стресса относились к дей¬ствию определенных острых ситуаций, но и хронический неспеци¬фический стресс с различной степенью тревожности также обнару¬живает физиологические корреляты с психосоматическими расстройствами у генетически предрасположенных субъектов. Выделяют признаки стрессового напряжения (по Шефферу): 1) невозможность сосредоточиться на чем-либо; 2) частые ошибки в работе; 3) ухудшение памяти; 4) частое возникновение чувства усталости; 5) очень быстрая речь; 6) довольно частые боли (голова, спина, область желудка); 7) повышенная возбудимость; 8) работа не доставляет прежней радости; 9) потеря чувства юмора; 10) резко возросшее число выкуриваемых сигарет; 11) пристрастие к алкогольным напиткам; 12) постоянное ощущение недоедания; 13) потеря аппетита; 14) невозможность вовремя закончить работу. Теория жизненных событий Т. Холмса и Р. Райха Жизненная стрессовая травматизирующая ситуация ставит перед человеком проблемы, с которыми он не может спра¬виться самостоятельно на должном уровне. При этом имеет значе¬ние частота и тяжесть переживаемых событий. Т.Н. Holmes., R.H. Rahe (1967) создали теорию жизненных событий и разработали специальную шкалу для определения уровня выраженности стресса в повседневной жизни (приложение 1). В шкале содержится ряд житейских событий, выраженность стрессогенного влияния которых оцениваются в бал¬лах. В течение года у человека набирается таких событий в среднем на 150 баллов. Если их число возрастает более чем в два раза (300 бал¬лов), то вероятность заболевания у такого человека составляет 80%. Если число событий в сумме составляет от 300 до 200 баллов, то риск болезни составляет 50%, а при сумме баллов от 200 до 150 – риск физической реакции на стресс составляет 30%. 1.3. Классификация психосоматических расстройств (по Е. Bleuler): К первой группе расстройств относятся психосоматозы, в основе которых лежит первично телесная реакция на конфликтное пережи¬вание, связанная с патологичес¬кими изменениями в органах. Соответствующая наследственная пред¬расположенность может влиять на выбор органа. Первые проявления психосоматозов возникают в любом возрасте, но чаще они начинают фиксироваться уже в ранней юности у лиц с отчетливыми и постоян¬ными определенными личностными характеристиками. После мани¬фестации заболевание обычно приобретает хроническое или рецидивирующее течение, и решающим провоцирующим фактором возникновения очередных обострении является для больного психи¬ческий стресс. Исторически к этой группе относятся семь классических пси¬хосоматических заболеваний: эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, неспецифический язвенный колит, нейродермит, ревматоидный артрит и гипертиреоидный синдром («чикагская семер¬ка», по F. Alexander, 1968). Вторую группу составляют психосоматические функциональные синдромы – «соматизированные» формы неврозов («неврозы органов», системные не¬врозы или вегетоневрозы). В отличие от психогенной конвер¬сии, отдельные симптомы здесь не имеют специфического симво¬лического значения, а являются следствием телесного (физиологического) сопровождения эмоций или сравни¬мых с ними психических состояний. В частности, некоторые вари¬анты эндогенных депрессий часто имитируют какое-либо сомати¬ческое заболевание, «маскируются» под него. Такие депрессии принято называть «маскированными» или соматизированнымии депрессиями. К группе функциональных психосо¬матических синдромов относят мигрень, различные отклонения деятельности сердечно-сосудистой системы (тахикардия, психогенные боли в сердце), желудочно-кишечного тракта (психогенные запоры и поносы), психогенные расстройства дыхания (бронхиальная астма), сексуальные расстройства и др. Третью группу составляют расстройства, связанные с особеннос¬тями эмоционально-личностного реагирования и поведения – склонность к травмам и другим видам саморазрушающего пове¬дения (алкоголизм, наркомания, табакокурение, ожирение и другие). Эти расстройства обусловлены определен¬ным отношением, вытекающим из особенностей личности и ее переживаний, что приводит к поведению, результатом которого является нарушение здоровья. Например, склонность к травмам характерна для личностей со свойствами, которые противополож¬ны точности, тщательности. Повышенное потребление пищи мо¬жет пониматься как индикатор престижа, социальной позиции или заменой, компенсацией недовольства.
